Delay, Deny, Defend: Una estrategia del sector asegurador

El concepto "Delay, Deny, Defend" —retrasar, negar y defender— describe una estrategia que, según el libro "Delay, Deny, Defend" de Jay M. Feinman, utilizan algunas aseguradoras para maximizar beneficios a costa de sus clientes. Esta práctica consiste en retrasar el pago de indemnizaciones, negar parte o la totalidad de las reclamaciones legítimas y defenderse agresivamente en los tribunales cuando el asegurado intenta reclamar sus derechos.

Este fenómeno ha sido ampliamente documentado en Estados Unidos, y ha sido de actualidad a raíz del asesinato del CEO de United Healthcare, Brian Thompson.

En España también existen casos en los que los asegurados deben enfrentarse a situaciones similares.

¿En qué consiste "Delay, Deny, Defend"?

1. Retrasar (delay): Alargar los procesos administrativos, las peticiones sistemáticas de más documentación y las averiguaciones concernientes a siniestros para desincentivar al asegurado a seguir adelante con la reclamación. El asegurado, que precisa de dinero para reparar su daño patrimonial, a menudo acepta ofertas inferiores a la indemnización real.
2. Negar (delay): Alegar motivos contractuales, exclusiones de cobertura, lecturas suigéneris de los textos contractuales, falta de concordancia entre el objeto del riesgo y la causa del siniestro, o falta de elementos de prueba suficientes a juicio del asegurador, para denegar una indemnización legítima.
3. Defender (defend): Emplear estratégicas de litigación prolongadas para obligar al reclamante a gastar dinero en abogados y desistir del proceso aceptando transar rebajando sus expectativas de reparación del daño.

Consecuencias de estas prácticas

• Para los asegurados: Pérdidas económicas, estrés emocional, y en ocasiones, años de litigios antes de recibir una compensación justa.
• Para las aseguradoras: A corto plazo, estas prácticas pueden incrementar beneficios, pero a largo plazo erosionan la confianza de los clientes y dañan la reputación de la compañía y del conjunto del sector que goza de mala prensa debido a estas prácticas.
• Para el sistema judicial: Estas estrategias contribuyen a la saturación judicial y promueven una percepción negativa del sector asegurador.

Algunos casos en España

En España, se han documentado casos donde los tribunales han condenado a aseguradoras por incumplir sus obligaciones contractuales o actuar de mala fe:

1. Sentencia del Tribunal Supremo (STS 905/2023, de 7 de junio): En esta sentencia, D. Eladio, reclamó a RACC Seguros el reembolso de los gastos hospitalarios incurridos durante un viaje a Boston, que ascendían a 31.586,31 dólares. La aseguradora se negó a pagar alegando que el asegurado no comunicó el siniestro dentro del plazo estipulado y que no existía un contrato de seguro, sino una prestación derivada de su condición de socio de una asociación. El Tribunal Supremo concluyó que sí existía un contrato de seguro de asistencia sanitaria, y que el retraso en la comunicación del siniestro solo puede eximir al asegurador si se demuestra un perjuicio, lo que no ocurrió en este caso. Confirmó que la aseguradora debía cubrir los gastos hasta el límite de 30.000 euros y las costas del recurso de apelación del asegurador.
2. Sentencia STS 160/2021, de 22 de marzo de 2021: trata un caso relacionado con una cláusula de exclusión en una póliza de hogar por daños causados por fenómenos meteorológicos. La demandante, reclamó a Catalana Occidente indemnización de 24.728,46 euros por daños sufridos debido a lluvias intensas. En las condiciones generales se incluía una cláusula que limitaba la cobertura a lluvias superiores a 40 litros/m² en una hora consecutiva. La aseguradora rechazó la reclamación al argumentar que las lluvias registradas no alcanzaron ese umbral. El Tribunal Supremo confirmó la sentencia de primera instancia, obligando a la aseguradora a indemnizar con 24.728,46 euros y a asumir los intereses de demora y las costas del recurso de apelación y se eximió a la demandante de las costas del recurso de casación. El TS dictaminó que las cláusulas no eran delimitadoras sino limitativas y que debían figurar resaltadas en negrita y firmadas por el asegurado.
3. Sentencia STS 579/2023, de 20 de abril de 2023: aborda un caso de responsabilidad civil por daños causados por imprudencia grave en un incendio ocurrido en un garaje comunitario, provocado involuntariamente al intentar sustraer combustible de un vehículo estacionado. El Tribunal Supremo desestimó los recursos por infracción procesal y casación, condenando a Amgen Seguros Generales al pago de las costas procesales y manteniendo la obligación de indemnizar. Consideró que el siniestro no fue doloso, sino imprudente y los daños causados por negligencia grave. Aunque el incendio fue causado por un acto doloso previo (intento de sustracción), la causa directa del siniestro fue imprudente y no intencionada.

¿Una estrategia para España?

Jay M. Feinman señala que esta estrategia convierte el departamento de siniestros en un "centro de beneficios" más que en el área encargada de cumplir la promesa de protección al asegurado. Feinman señala cómo grandes aseguradoras contrataron consultoras para redefinir el proceso de gestión de siniestros con el objetivo de minimizar pagos, utilizando tecnología para calcular ofertas "a la baja" de manera sistemática y fomentando litigios estratégicos.

La Ley de Contrato de Seguro (LCS) establece nítidamente los derechos y obligaciones de los asegurados y de las aseguradoras. Sin embargo, existen situaciones en las que se pueden observar comportamientos que recuerdan a las prácticas descritas por Feinman.

El Art. 20 de la LCS, obliga a las aseguradoras a pagar intereses de demora si retrasan las indemnizaciones sin una causa justificada. Sin embargo, algunas compañías dilatan el proceso con tácticas como solicitar documentación excesiva o alegar cláusulas poco claras.

El uso de procedimientos judiciales para defenderse de reclamaciones legítimas es un fenómeno común en España, lo que encarece y alarga los procesos para los asegurados.

Reputación y medidas preventivas

La adopción de políticas de "delay, deny, defend" es muy perniciosa para la reputación de las aseguradoras. El caso de Hurricane Katrina en EE. UU. mostró que miles de asegurados demandaron a sus compañías, y la cobertura mediática deterioró la imagen de todo el sector.

Para prevenir este tipo de abusos, es fundamental fortalecer la regulación y fomentar la transparencia. En España, la Dirección General de Seguros y el Defensor del Asegurado deben desempeñar un papel activo supervisando que las aseguradoras respeten los plazos y las normas de liquidación de siniestros. Solo así se podrá preservar la confianza en un sector clave para la estabilidad de la sociedad. Sin embargo, desafortunadamente, la Dirección General de Seguros no tiene poder vinculante para decidir si un siniestro está bien tratado o no por parte del asegurador.